衡山縣醫保局2025年度上半年工作總結

2025年上半年，衡山縣醫保局在縣委、縣政府的堅強領導和上級醫保部門的精心指導下，深入貫徹落實黨的二十大精神，緊扣醫療保障高質量發展主題，持續深化理論學習，狠抓幹部作風建設，壓實黨風廉政建設責任，緊緊圍繞醫保中心工作，以“強理論、惠民生、嚴監管、優服務、樹形象”為主線，紮實推進各項重點工作。現將上半年工作具體總結如下：

一、以學鑄魂強根基：理論學習走深走實

（一）做實中心理論組學習。我局堅持把黨的思想理論建設作為根本任務，抓好以黨組理論學習中心組為龍頭的幹部理論學習，用習近平新時代中國特色社會主義思想武裝頭腦，增強“四個意識”、堅定“四個自信”，做到“兩個維護”，牢牢把握正確的政治方向。帶領全局黨員幹部認真學習領會習近平總書記關於作風建設工作的重要論述、深入學習中央八項規定精神等內容，切實在常學常新中加強理論修養。上半年黨組理論學習中心組共開展學習10次，講專題黨課1場，交流研討10次。

（二）開展深入貫徹中央八項規定精神學習教育。開展深入貫徹中央八項規定精神學習教育，成立以局黨組書記為組長的學習教育專班，製定《衡山縣醫保局深入貫徹中央八項規定精神學習教育方案》，采取集中學習與個人自學相結合、線上學習與線下學習相結合的方式，組織全體幹部職工深入學習中央八項規定及其實施細則精神，學習習近平總書記關於加強黨的作風建設的重要論述。通過學習，使全體幹部職工深刻認識到中央八項規定的重大意義，進一步增強了紀律意識和規矩意識。

二、以保惠民增福祉：醫保待遇落實到位

（一）嚴格執行集中帶量采購。嚴格落實上級關於集采工作要求，積極指導各定點醫療機構做好報量工作，各醫保定點醫療機構根據上年度曆史采購量、實際采購量及用藥趨勢，科學、合理、精準填報預采購量，同時避免盲目采購。規範醫療機構需求量填報、協議簽訂、采購使用等行為，將約定采購量完成率、中選產品使用率等集采執行情況納入定點服務協議管理，並與年度考核評分掛鉤。1—6月，全縣各公立醫院完成11批次藥品和11批次耗材的報量、分量、確量工作。全縣醫保基金直接結算集中帶量采購中選產品醫藥、醫用耗材貨款共計1671.15萬元，切實減輕了群眾用藥負擔。

 （二）“一人一檔”工作全麵推進。將“一人一檔”工作作為提升參保精細化管理的重要抓手，全縣一盤棋，統籌部署推進。組織召開專題工作推進會，結合國家試點方案，對信息采集、數據比對、係統錄入等關鍵環節進行安排，明確各部門職責，形成“政府主導、部門聯動”的工作格局。特邀醫保業務專家對全縣鄉鎮、村（社區）經辦人員開展專題培訓，針對參保信息分類、檔案標準化建設等難點進行實操講解，並現場答疑解惑，培訓人數達170多人次。同時，派出指導組深入各鄉鎮調研指導，全麵摸清人員信息底數，為紮實推進“一人一檔”工作，實現2026年度城鄉居民醫保繳費應繳盡繳打下堅實基礎。

（三） 特殊群體實現100%參保。我局出台了城鄉居民基本醫療保險參保繳費工作方案，明確資助對象和標準，根據民政、人社、農業農村、殘聯等部門提供的穩定脫貧人口、突發嚴重困難戶、特困、孤兒及事實無人撫養兒童、重度殘疾人、低保、低保邊緣家庭成員等參保人員名單，逐一信息精準錄入和精準標識。將未參保的特殊群體名單及時下發到基層鄉鎮，提醒督促做好參保服務工作。根據各部門反饋的新增和自然減少核定人員名單在醫保係統內更新，對全縣困難人群動態調整。2025年度，全縣全額資助困難群眾參保10374人，資助金額414.96萬元；半額資助6701人，資助金額134.02萬元。各類困難人員住院救助2558人次，救助金額364.33萬元。門診救助7660人次，救助金額61.15萬元。

三、以嚴監管全覆蓋：基金防線安全可靠

（一）開展醫保基金管理突出問題專項整治行動。以“醫保基金管理突出問題專項整治”為契機，召開全縣醫保基金突出問題專項整治工作大會，聚焦“兩定”機構欺詐騙保、職業騙保人、參保人員欺詐騙保、醫保部門及經辦機構責任、黨員幹部違紀違法等問題，以零容忍態度嚴厲打擊欺詐騙保行為。成立專項整治工作小組，對全縣定點醫療機構和零售藥店進行拉網式排查，有效遏製了醫保基金違法違規行為。

（二）用好上級部門和巡察、審計反饋數據。一是用好上級部門下達的疑點數據。結合國家局和省市下達的醫藥機構疑點違規數據，先後開展了藥品限支付療程等核查行動，要求各醫藥機構進行全麵的自查自糾，再由基金監管工作人員根據自查自糾報告進行現場核查，嚴厲打擊違規使用醫保基金的行為。二是加強死亡人員管理。根據省委巡視組交辦的問題，我局對部分家屬違規刷取死亡人員個人賬戶的情況進行全麵核查。同時進一步暢通了與民政、人社等部門死亡人員信息共享渠道。三是嚴查重複收費問題。根據市審計局移交的醫療機構重複收費的數據，核查醫療機構存在重複收費問題。

（三）引入第三方監管機構。與第三方泰陽公司合作，對全縣所有醫藥機構的醫保服務行為進行智能分析，並出具數據分析報告。我局將分析報告下發到各醫藥機構，要求其對照報告進行自查自糾。同時我局派出檢查組對自查不徹底的醫藥機構進行現場複查，對於自查不徹底的問題進行嚴肅處理。

（四）創新監管方式。一是啟動“醫保支付資格駕照式扣分”監管。召開了全縣工作部署會，出台了工作方案，成立了工作領導小組，將醫保違規行為量化為扣分指標，根據違規程度扣除相應分值，當分值達到一定標準時，對定點醫藥機構采取暫停醫保服務、解除醫保協議等處罰措施。二是實行藥品溯源碼應用。加強推進藥品溯源碼應用，派出工作指導組現場指導，對工作開展較慢的醫療機構進行督辦，要求所有藥品入庫出庫雙掃碼，實現所有藥品可溯源可追蹤。

（五）加強基金監管宣傳引導。開展醫保基金監管集中宣傳月活動，通過線上線下相結合的方式，廣泛宣傳醫保基金監管政策法規和典型案例。積極向縣政府請示匯報，由政府牽頭組織醫保、衛健、公安、紀檢、財政等部門和定點醫藥機構在群英廣場開展了醫保基金監管宣傳月啟動活動。通過張貼海報橫幅、發放宣傳冊微信公眾號、融媒體宣傳多種渠道開展宣傳，有效提高了群眾對醫保基金監管工作的知曉度和參與度，營造了全社會共同維護醫保基金安全的良好氛圍。

四、以優便民暖人心：服務效能持續升級

（一）深化電子處方流轉和應用。按照省、市醫保局的要求，紮實推進電子處方標準化應用工作，召開專題會議研究部署，積極與上級部門溝通聯係及時開通權限，督促醫藥機構認真完成電子處方流轉和驗收，先後組織率先推進實施對全縣和個全部接入驗收申請，率先在全市完成73個定點醫療機構（包含診所）和35家零售藥店電子處方流轉匯總申報工作並獲市局好評。

（二）大病保險由銀行代扣。退休職工退休後大病保險保險應由個人繳納，由於銀行不會主動代扣，退休人員經常忘記及時繳納，導致部分退休職工大病保險停保，無法享受待遇。我局主動與郵政銀行溝通聯係，出具工作函，由銀行代扣保險費用，減少群眾來回奔波的時間和精力。

（三）簡化特殊門診業務辦理。特殊門診審批簡化手續，推進特殊門診業務幫代辦服務，讓數據多跑路，讓群眾少跑路。血透病人實行線上即時審批。截止至2025年6月，定點醫藥機構幫代辦13543次，其中年為70歲以上老人幫代辦6563人次，血透實行24小時即時審批，共服務669人次。

五、以廉正風樹形象：隊伍建設常抓不懈

（一）全力壓實黨風廉政建設責任。局黨組切實履行黨風廉政建設主體責任，將黨風廉政建設工作納入全局工作重要議事日程，與醫保業務工作同部署、同落實、同檢查、同考核。通過開展廉政黨課、觀看警示教育片等形式，加強對幹部職工的廉政教育。上半年，開展廉政黨課1次，觀看警示教育片3次，受教育人數達100餘人次。通過教育，引導幹部職工樹立正確的世界觀、人生觀、價值觀，增強廉潔自律意識，築牢拒腐防變的思想防線。

（二）深入開展群眾身邊不正之風和腐敗問題集中整治。按照上級工作要求，認真開展群眾身邊不正之風和腐敗問題集中整治工作，多次召開專題會議研究部署，成立了由黨組書記任組長的工作領導小組，統籌安排集中整治工作。出台了《衡山縣醫療保障局關於開展醫保基金突出問題專項整治實施方案》，明確以“兩定”機構欺詐騙保問題、職業騙保人和參保人員欺詐騙保問題、醫保部門及經辦機構責任問題、黨員幹部違紀違法問題4個內容為整治重點，並將任務細化到相關股室和部門。

（三）擦亮醫保品牌形象。一是狠抓作風建設。深入貫徹落實中央和省、市關於全麵從嚴治黨、深化作風建設的部署，聚焦幹部隊伍中存在的形式主義、官僚主義、不作為、慢作為、亂作為等問題，在單位開展全方位的自查自糾，並成立了由局長任組長的工作領導小組。對查找的問題製定整改措施，明確整改責任人和整改時限，工作領導小組對整改情況進行督促和監督。二是加強內部控製管理。結合省委巡視組問題交辦、全市經辦機構檢查對單位內部控製管理進行全麵的排查，對發現的醫保經辦機構內部管理控製和基金管理方麵存在的風險隱患問題製定具體的整改措施，立行立改，全麵加強醫療保障基金監管，防範和化解經辦風險。

六、存在的問題與不足

（一）醫保基金存在一定風險。由於個別醫院醫保基金支出異常增長，加上我縣現實情況，如：在職人員與退休人員比例結構不合理，醫保財政預算未及時保障等情況導致醫保基金存在缺口，基金運行存在風險。 

（二）醫保基金監管難度依然較大。盡管采取了一係列監管措施，但醫保基金監管形勢依然嚴峻，違規使用行為呈現出隱蔽化、多樣化的特點，監管手段和力量還需進一步加強。

（三） 醫保服務信息化建設還需完善。在藥品溯源碼和電子處方應用推廣過程中，還存在一些技術難題和操作不熟練的問題；醫保信息係統與其他部門信息係統之間的數據共享還不夠順暢，影響了工作效率和服務質量。

（四）幹部隊伍建設有待加強。隨著醫保事業的快速發展，對幹部職工的業務能力和綜合素質提出了更高的要求。目前，部分幹部職工存在業務知識更新不及時、工作創新能力不足等問題，不能完全適應新形勢下醫保工作的需要。

七、下半年工作計劃

（一）持續參保擴麵，增加醫保基金收入。積極推進“一人一檔”數據庫建設工作，加強城鄉居民醫保政策宣傳力度，實現應繳盡繳。 向縣級領導匯報請示，核準職工醫保繳費基數，將十三薪和年度績效考核納入職工醫保基金繳費基數，保障財政預算，增加職工醫保基金收入。

（二）持續加強醫保基金監管。進一步加大醫保基金監管力度，創新監管方式，充分利用大數據、人工智能等技術手段，提高監管效率和精準度。加強部門協同配合，建立健全醫保基金監管聯席會議製度，形成監管合力。持續開展打擊欺詐騙保專項行動，保持高壓態勢，確保醫保基金安全。

（三）加快醫保服務信息化建設。繼續推進藥品溯源碼和電子處方在醫保領域的深度應用，完善相關技術標準和操作規範，加強對醫務人員的培訓，確保應用推廣工作順利進行。加強醫保信息係統與其他部門信息係統的數據共享和互聯互通，實現信息資源共享共用，提高醫保服務便捷化水平。

（四）加強幹部隊伍建設。加大幹部職工培訓力度，製定詳細的培訓計劃，通過業務培訓、專題講座、外出學習等多種方式，不斷提高幹部職工的業務能力和綜合素質。加強幹部隊伍作風建設，持續開展作風問題專項整治，嚴肅工作紀律，改進工作作風，提高服務質量。建立健全幹部激勵機製，充分調動幹部職工的工作積極性和主動性，營造幹事創業的良好氛圍。

2025年上半年，衡山縣醫保局在各項工作中取得了一定成績，但也存在一些問題和不足。在下半年的工作中，关键词2將以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，緊緊圍繞縣委、縣政府的決策部署，以更加堅定的信心、更加務實的作風、更加有力的措施，紮實推進各項醫保工作，不斷提升醫保服務水平和保障能力，為全縣人民群眾的健康福祉做出更大貢獻。