關於加強職工醫保普通門診統籌基金使用監管工作的通知

湘醫保函〔2023〕36號

各市州醫療保障局，省醫療生育保險服務中心：

　　為深化職工醫保門診共濟保障改革，加強職工醫保普通門診統籌基金使用安全監管，加快推進職工醫保普通門診統籌政策落地，切實保障參保患者權益，根據《湖南省人民政府辦公廳關於建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機製的實施意見》（湘政辦發〔2022〕12號）、《湖南省職工基本醫療保險實施辦法》（湘政辦發〔2022〕66號）精神，結合工作實際，現就加強職工醫保普通門診統籌基金使用安全監管工作有關事項通知如下。

　　一、進一步明確職工醫保普通門診統籌基金支付範圍

　　職工醫保普通門診統籌基金用於支付參保患者本人因常見病、慢性病在醫保定點醫藥機構門診就醫與購藥發生的醫保政策範圍內的費用。以下情形醫藥費用普通門診統籌基金不予支付：

　　1.應當從工傷保險基金中支付的；

　　2.應當由第三人負擔的，如交通事故、醫療事故，以及有第三人責任傷害等；

　　3.應當由公共衛生負擔的，如疾病篩查、預防接種等；

　　4.健康體檢、心理谘詢、美容、義齒、視力矯正、輔助生育，以及產後康複等身心非功能性醫療保健與康複服務；

　　5.參保患者住院期間發生的門診就醫與藥店購藥費用；

　　6.參保患者已經享受慢特病門診待遇或“雙通道”管理藥品待遇的醫藥費用；

　　7.非醫保定點醫藥機構發生的醫藥費用；

　　8.個人及家庭預防性備用藥物及醫用耗材等；

　　9.在監獄服刑期間以及因犯罪行為發生的醫藥費用；

　　10.未經主管部門許可的診療項目、執業範圍和經營範圍的醫療費用；

　　11.國家和我省規定不予支付的其他情形。

　　二、規範醫保定點醫藥機構日常管理

　　（一）強化醫保定點醫藥機構基金使用監管主體責任。各市州醫保部門要引導醫保定點醫藥機構強化自我管理，切實履行門診統籌基金使用監管主體責任。組織開展門診統籌政策培訓，精準宣傳職工醫保門診共濟改革重大意義和職工醫保普通門診統籌基金使用對象、支付範圍與服務流程。執行實名就醫購藥管理規定，通過人臉、指紋等生物識別技術，準確核驗患者參保身份，防範冒名頂替欺詐騙保風險。優化內部業務流程，開放普通門診統籌即時結報綠色通道，積極引導參保患者依法依規享受門診醫保待遇。規範門診統籌醫藥服務行為，加強內部自我監管，定期開展處方點評、醫保專項查房等自查自糾工作，不斷提升門診統籌基金使用效益。

　　（二）規範醫保定點醫藥機構基礎管理。各市州醫保部門要指導醫保定點醫藥機構嚴格按照有關要求，規範門診就醫購藥信息化管理。完善參保患者門診就醫和購藥全流程信息化管理，規範書寫電子病曆、開具電子處方、記錄診療和購藥過程，實現參保患者門診就醫和藥店購藥全程留痕。規範“進銷存”信息化管理，就醫購藥業務係統和“進銷存”係統無縫對接，數據實時交互，真實記錄藥品、耗材庫存變化；藥品、耗材應從正規渠道采購，且必須保留《增值稅專用發票》或《增值稅普通發票》及隨貨同行單等相關票據，相關資料至少留存2年以上。按照國家醫療保障局要求的接口標準，與全省統一醫保信息平台對接，實時上傳參保患者門診就醫與購藥相關信息數據（包含進銷存數據）。為參保患者建立規範化電子檔案，門診就醫電子檔案包括電子病曆、電子處方、治療記錄、購藥記錄等，藥店購藥電子檔案包括電子處方或外配處方、購藥清單、購藥記錄、藥品配送憑證、代購（領）情況登記表等，相關電子信息檔案（含紙質檔案）至少留存2年以上。定點零售藥店應具備實時視頻監控設備，實現購藥、處方、配藥等全程場景視頻監控，場景監控視頻保留時間不少於1年。

　　規範定點零售藥店購藥處方管理。定點零售藥店依據外配處方銷售藥品的，外配處方需符合相關規定，需經定點醫療機構醫師開具，有醫師簽章，處方使用人與參保人員身份要一致，並認真落實門診處方核驗工作。加快醫保電子處方平台接入工作，盡快實現電子處方流轉。

　　三、強化門診統籌費用安全監管

　　（一）強化醫保服務協議管理。醫保經辦機構要將門診統籌醫藥費用納入醫保服務協議常態化監管。強化準入退出管理，嚴格開展醫藥機構定點準入審核評估工作，未按照相關規定建立門診信息係統、電子處方係統、進銷存係統、視頻監控係統、身份識別係統等基本信息係統的不予準入；嚴重違反服務協議規定，以及存在欺詐騙保重大風險隱患的，要按照相關規定及時暫停直至終止服務協議。強化醫藥費用審核稽核工作，充分利用醫藥費用分析、大數據比對、場景監控等手段，實現初審100%全覆蓋和隨機抽查複審不低於5%。要根據門診統籌業務開展情況不斷完善門診統籌智能監管本土化知識庫、規則庫，對普通門診統籌開通後出現多人集中時間段結算、單人多次結算、青壯年病人結算偏多、單次大額支出、住院期間門診結算、跨性別和年齡段診療等異常數據及時預警，不斷提升智能監管工作效能。

　　（二）強化重點監管。各市州醫保部門要將定點醫藥機構普通門診統籌費用列為醫保基金監督檢查常規內容，強化專項重點監管。經深入調研梳理，當前職工醫保普通門診統籌基金使用存在十類問題（詳見附件）。各市州醫保部門要組織轄區內定點醫藥機構對照有關規定和問題清單，全麵排查整改相關問題與安全隱患；要通過現場抽查、突擊檢查等方式，常態化開展定點醫藥機構門診統籌費用的監督檢查，嚴肅查處定點醫藥機構違法違規使用門診統籌基金行為。省市醫保行政部門要通過組織開展重點巡查、專項行動等方式，嚴厲打擊不法機構及個人欺詐騙取門診統籌基金行為，對違反有關法律法規的機構和個人，依法依規嚴肅處理，情節嚴重的移交司法機關處理。

　　四、工作要求

　　（一）提高政治站位。加強職工醫保普通門診統籌基金監管，堅守基金安全底線，提升基金使用效益，是深化職工醫保門診共濟保障機製改革的重要內容，是釋放改革紅利，增強參保群眾獲得感、幸福感、安全感的重要舉措，關係改革成敗。各市州醫保部門要提高政治站位，統一思想認識，將建立健全職工醫保普通門診統籌製度、強化基金監管列為當前及今後一段時期重要工作任務來抓。要層層落實工作責任，細化工作舉措；要建立問責機製，因工作不力造成負麵輿情或醫保基金損失的，嚴肅追究相關人員責任。

　　（二）加強部門協同。各市州醫保部門要加強部門協同，與衛健、市場監督、公安等相關部門密切配合，凝聚工作合力。要深入一線，加強督導，聯合指導定點醫藥機構規範做好普通門診統籌醫藥服務供給工作，對涉及多部門職能相關機製性問題，要加強會商，不斷建立健全門診共濟保障機製，促進普通門診統籌製度落實落地。加強數據共享和比對分析，強化案情通報，積極開展部門聯合執法，對重大案件進行聯合掛牌督辦，始終保持打擊欺詐騙保高壓態勢，嚴肅查處造假欺詐、虛構醫療服務項目、過度診療、醫保卡套現、串換藥品等欺詐騙保行為，確保基金安全高效使用。

　　（三）強化宣傳引導。各市州醫保部門要緊密圍繞普通門診統籌政策宣傳主題，結合本地實際，通過組織專項培訓、專欄宣傳、專人訪談、專門視頻等方式，以群眾喜聞樂見的方式，深入宣傳推進門診共濟保障機製改革的重大意義，引導社會公眾深刻感受到黨中央、國務院推進門診共濟保障機製改革的決心和為民服務的政治擔當。要加強打擊欺詐騙保、維護基金安全輿論宣傳，邀請新聞媒體結合典型案例處理等，開展跟蹤式報道，通過新聞媒體、官方網站等渠道，對重點案例查處情況進行曝光，對損害人民群眾切身利益的不法機構與個人形成強勢震懾。

湖南省醫療保障局

2023年5月10日

　　（此件主動公開）

（2023年5月11日印發）