解讀《關於加強職工醫保普通門診統籌基金使用監管工作的通知》

　　近日，省醫療保障局印發了《關於加強職工醫保普通門診統籌基金使用監管工作的通知》（湘醫保發〔2023〕36號）（以下簡稱《通知》），現就《通知》作政策解讀如下：

　　一、背景情況

　　為深化職工醫保門診共濟保障機製改革，加強職工醫保普通門診統籌基金使用安全監管，加快推進職工醫保普通門診統籌政策落實落地，切實保障參保患者權益。根據《湖南省人民政府辦公廳關於建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機製的實施意見》（湘政辦發〔2022〕12號）、《湖南省職工基本醫療保險實施辦法》（湘政辦發〔2022〕66號）精神，結合工作實際，製定本《通知》。

　　二、主要內容

　　（一）進一步明確職工醫保普通門診統籌基金支付範圍。用於支付參保患者本人因常見病、慢性病在醫保定點醫藥機構門診就醫與購藥發生的醫保政策範圍內的醫藥費用。列出普通門診統籌基金不予支付醫藥費用的十一種情形。

　　（二）規範醫保定點醫藥機構日常管理。一是強化醫保定點醫藥機構基金使用監管主體責任，各市州醫保部門要引導醫保定點醫藥機構強化自我管理，切實履行監管主體責任；二是規範醫保定點醫藥機構基礎管理，各市州醫保部門要指導醫保定點醫藥機構嚴格按照要求，規範門診就醫購藥信息化管理。

　　（三）強化門診統籌費用安全監管。一是強化醫保服務協議管理，醫保經辦機構要將門診統籌醫藥費用納入醫保服務協議常態化監管；二是強化重點監管，各市州醫保部門要將定點醫藥機構普通門診統籌費用列為醫保基金監督檢查常規內容，強化專項重點監管。通過職工醫保普通門診統籌基金問題清單明確當前存在的十類問題。

　　（四）工作要求。一是提高政治站位，統一思想認識；二是加強部門協同，與衛健、市場監督、公安等相關部門密切配合，凝聚工作合力；三是強化宣傳引導，各市州醫保部門要圍繞普通門診統籌宣傳主題，開展專題培訓、專欄宣傳、專人訪談等活動。