HNPR-2023-36011

關於印發《湖南省基本醫療保險慢性腎功能衰竭（血液透析治療）慢特病門診待遇實施辦法（試行）》的通知

湘醫保發〔2023〕55號

各市州醫療保障局、財政局、衛生健康委、中醫藥管理局，省醫療生育保險服務中心：

    根據《關於建立醫療保障待遇清單製度的意見》（醫保發〔2021〕5號）、《關於印發〈湖南省職工基本醫療保險慢特病門診待遇保障管理辦法〉的通知》（湘醫保發〔2022〕52號）和《關於印發〈湖南省居民基本醫療保險慢特病門診待遇保障管理辦法〉的通知》（湘醫保發〔2023〕32號）等文件精神，為健全完善基本醫療保險慢特病門診待遇保障機製，統一規範慢性腎功能衰竭（血液透析治療）慢特病門診待遇中的血液透析治療，保障參保患者的合法醫療權益，對慢性腎功能衰竭相關血液透析治療醫保支付管理進一步優化，結合我省的實際情況，製定了《湖南省基本醫療保險慢性腎功能衰竭（血液透析治療）慢特病門診待遇實施辦法（試行）》。現印發你們，請認真貫徹執行，執行中如發現問題，請及時反饋。

湖南省醫療保障局

湖南省財政廳

湖南省衛生健康委員會

湖南省中醫藥管理局

2023年12月29日

    （此件主動公開）

湖南省基本醫療保險慢性腎功能衰竭（血液透析治療）慢特病門診待遇實施辦法（試行）

第一章　總 則

    第一條　為健全完善基本醫療保險慢特病門診待遇保障機製，統一規範“慢性腎功能衰竭”中血液透析治療的慢特病門診待遇，提升醫保基金使用效率，維護參保患者的合法權益，減輕參保患者醫療費用負擔，根據有關規定，結合我省實際情況，製定本實施辦法。

    第二條　慢性腎功能衰竭（血液透析治療）〔以下簡稱“慢性腎衰（血透）”〕慢特病門診待遇是指慢性腎功能衰竭參保患者在醫保定點醫療機構根據醫囑接受血液透析治療，納入基本醫療保險支付範圍的慢特病門診待遇。

    第三條　慢性腎衰（血透）慢特病門診待遇保障對象為符合慢性腎衰（血透）慢特病納入標準且正常參加我省職工基本醫療保險（以下簡稱“職工醫保”）或居民基本醫療保險（以下簡稱“居民醫保”）的參保人員。

    第四條　省醫療保障行政部門負責指導省級醫療保障經辦機構和各市州醫療保障行政部門開展統籌區域內慢性腎衰（血透）的醫保管理和監督。省級醫療保障經辦機構負責製定全省統一的經辦規程，各級醫療保障經辦機構負責簽訂協議及按政策規定審核、結算和支付定點醫療機構的醫保費用，並承擔相關的統計監測、信息報送等工作。

    第五條　省衛生健康部門負責全省慢性腎衰（血透）醫療服務的監督指導、培訓及評估，規範相關醫療服務診療行為。各級衛生健康部門對醫療機構申報慢性腎衰（血透）的可行性、安全性以及臨床路徑和技術規範進行評估和把關。

第二章　待遇申請與備案

    第六條　慢性腎衰（血透）參保患者慢特病門診待遇納入標準按照《湖南省職工基本醫療保險慢特病門診待遇保障管理辦法》和《湖南省居民基本醫療保險慢特病門診待遇保障管理辦法》等相關規定執行。

    第七條　申請享受慢性腎衰（血透）慢特病門診待遇的參保患者需提供有效身份證件、醫保電子憑證或者社保卡、相關病曆資料（診斷證明、出院記錄、檢查化驗等與申請病種有關的醫療文書資料），由就診定點醫療機構相關專業醫師填寫《湖南省職工（居民）基本醫療保險門診慢特病待遇資格認定申請表》，申請人或醫療機構將申報資料及時送到參保地醫療保障經辦機構。參保地醫療保障經辦機構根據相關政策規定組織審核慢特病申報資料。

    第八條  慢性腎衰（血透）慢特病門診待遇自參保地醫療保障經辦機構審核通過的下月起生效，有效期三年。各級醫療保障經辦機構要充分利用醫保信息係統，盡量簡化複審資料和複審程序。

    第九條　慢性腎衰（血透）參保患者在一個結算周期（一個自然月）內自選的就醫定點醫療機構應保持穩定，依診療方案開展門診血液透析治療，其選擇的就醫定點醫療機構和診療方案應在參保地醫療保障經辦機構登記。參保患者如需變更慢性腎衰（血透）就醫定點醫療機構和診療方案的，應向參保地醫療保障經辦機構申請變更登記。同一個結算周期內，參保患者在非登記醫療機構的門診血液透析治療費用，原則上不納入月度定額醫保結算。

第三章　待遇保障與結算

    第十條　慢性腎衰（血透）慢特病門診待遇保障範圍包括：血液透析、血液透析濾過、血液灌流相關治療、醫用耗材，及必要的檢查檢驗、輔助用藥的費用。

    第十一條　全省範圍內慢性腎衰（血透）慢特病門診待遇統一實行按月度定額醫保結算。定額醫保結算標準內不設起付線，目錄內不設先行自付比例，不區分在職退休，職工醫保報銷90%，職工個人自付定額標準的10%，居民醫保報銷80%，居民個人自付定額標準的20%；定額醫保結算標準外的門診醫療費用由就醫定點醫療機構承擔。

    第十二條　慢性腎衰（血透）慢特病門診待遇月度定額醫保結算實行單列管理，可與其他慢特病門診待遇同時享受。

    第十三條　各市州醫療保障經辦機構應根據本統籌區上年度慢性腎衰（血透）人均費用、醫療機構數量分布等實際情況，按照醫療服務機構適度集中原則，以不高於本統籌區內上年度同一收費類別醫療機構的血液透析治療人均費用為基準，組織本地醫療機構集體談判，確定月度定額醫保結算標準，確認其定點資格，簽訂醫保服務協議。各統籌區醫療機構的慢性腎衰（血透）慢特病門診醫保定點資格實行省內互認。

    按“同城同待遇”的原則，省本級職工醫保慢性腎衰（血透）慢特病門診待遇標準與長沙市本級職工醫保的慢性腎衰（血透）慢特病門診待遇標準保持一致。

    第十四條  醫療保障部門穩步推進慢性腎衰（血透）相關醫用耗材、藥品集中帶量采購。省醫療保障部門有序開展血液透析治療使用頻率較高的醫用耗材和藥品集中帶量采購，各級醫療保障經辦機構應根據醫用耗材、藥品價格變化情況，調整定點醫療機構醫保服務協議中的月度定額醫保結算標準。

    第十五條　慢性腎衰（血透）所產生的門診醫療費用，先由基本醫療保險統籌基金支付，超統籌基金年度支付限額後，由大病保險基金支付，支付比例不變，職工醫保報銷90%，居民醫保報銷80%，個人自付部分不納入大病保險支付範圍。慢性腎衰（血透）門診實際報銷金額計入年度職工或居民醫療保險（含大病保險）最高支付限額內。住院期間的血液透析治療費用納入住院結算，不重複納入慢特病門診待遇結算。

    鼓勵有條件的個人、村（社區）、集體、單位、社會團體或其他組織機構等對慢性腎衰（血透）參保患者群體給予幫扶或資助。

第四章　醫療服務管理

    第十六條　醫療機構開展醫保定點慢性腎衰（血透）門診醫療服務，應當符合下列條件：

    （一）符合屬地基本醫保服務協議定點要求；

    （二）符合相關行業法律法規管理要求；

    （三）配備相關專業執業醫師；

    （四）設置專門的、完備的功能區域和監控設備；

    （五）配備慢性腎衰（血透）所需要醫療設備、醫用耗材、輔助用藥；

    （六）自願參加慢性腎衰（血透）月度定額醫保結算協議談判，並簽訂醫保服務協議。

    第十七條　慢性腎衰（血透）參保患者在定點醫療機構接受醫療服務時，應主動出示本人身份證、醫保電子憑證或社保卡接受查驗。定點醫療機構的工作人員應當按照就醫規程，提供合理、必要的醫療服務，向參保人員如實出具費用單據和相關資料，及時上傳參保患者診療信息和結算信息。

    第十八條　慢性腎衰（血透）參保患者在待遇有效期內進行門診血液透析治療，定點醫療機構應向參保患者提供“一站式”直接結算服務，參保患者隻需支付應由個人負擔的費用，其餘相關費用由醫療保障經辦機構與定點醫療機構按協議定期結算。

    第十九條　慢性腎衰（血透）參保患者異地就醫，須在參保地經辦機構辦理就診定點醫療機構登記，發生的醫療費用原則上均須通過異地聯網直接結算。因特殊情況未能直接結算的，應按照參保地相關規定申請手工報銷。

    第二十條　異地聯網直接結算不降低醫保報銷比例。省內異地就醫，按照就醫地月度定額標準醫保結算；省外異地就醫，以參保地的月度定額標準為最高限額進行月度限額結算，實行就醫地門診慢特病管理。

第五章　監督與管理

　　第二十一條　各級衛生健康部門應加大對定點醫療機構的慢性腎衰（血透）慢特病門診治療工作監督檢查，加強對醫療質量、病曆書寫、服務效率、服務質量的評估和監督。

    第二十二條  各級醫療保障部門應積極探索開展智能監控和智能審核，加強醫保服務協議管理，加大目標考核力度，保障醫保基金安全，維護參保患者的醫療保障合法權益。

    第二十三條　參保患者不得通過偽造、變造、隱匿、塗改、銷毀醫療文書、醫學證明、會計憑證、電子信息等有關資料騙取醫療保險基金，不得利用醫療保障待遇轉賣醫用耗材、藥品等醫療資源非法獲利，不得將本人的醫保憑證交由他人冒名使用。

    第二十四條　定點醫療機構為參保患者提供醫療服務時，應嚴格執行國家衛生健康委員會製定的《血液淨化標準操作規程》，以合理檢查、合理治療、合理用藥為基本原則，規範醫療服務行為，依法依規、科學合理使用醫保基金，主動接受醫療保障部門、衛生健康部門的監督。

    第二十五條　定點醫療機構和參保患者應嚴格執行政策和服務協議規定。違反慢特病門診待遇保障管理政策規定，套取騙取醫保基金的，依據《醫療保障基金使用監督管理條例》（中華人民共和國國務院令第735號）等法律法規嚴肅處理；構成犯罪的，移交司法機關處理。

第六章　附　則

    第二十六條　各市州應根據本辦法，妥善做好政策銜接，實現平穩過渡。此前相關政策規定與本辦法不一致的，以本辦法為準。

    第二十七條　本辦法自2024年7月1日起執行，有效期2年。

（2023年12月29日印發）