一、政策背景

    為健全完善基本醫療保險慢特病門診待遇保障機製，統一規範慢性腎功能衰竭（血液透析治療）慢特病門診待遇中的血液透析治療，提升醫保基金使用效率，維護參保患者的合法權益，減輕參保患者醫療費用負擔，根據《關於建立醫療保障待遇清單製度的意見》（醫保發〔2021〕5號）、《湖南省職工基本醫療保險慢特病門診待遇保障管理辦法》（湘醫保發〔2022〕52號）和《湖南省居民基本醫療保險慢特病門診待遇保障管理辦法》（湘醫保發〔2023〕32號）等文件要求，結合我省醫療保險實際情況，製定《湖南省基本醫療保險慢性腎功能衰竭（血液透析治療）慢特病門診待遇實施辦法（試行）》（以下簡稱《血透辦法》）

    二、主要內容

    （一）明確慢性腎衰（血透）慢特病門診待遇的基本定義。

    慢性腎衰（血透）慢特病門診待遇是指慢性腎功能衰竭參保患者在醫保定點醫療機構根據醫囑接受血液透析相關治療，納入基本醫療保險支付範圍的慢特病門診待遇。

    （二）明確各級醫保部門職責。

    省級醫療保障行政部門負責指導省級醫療保障經辦機構和各市州醫療保障行政部門開展統籌區域內慢性腎衰（血透）的醫保管理和監督。省級醫療保障經辦機構負責製定全省統一的經辦規程，各級醫療保障經辦機構負責簽訂協議及按政策規定審核、結算和支付定點醫療機構的醫保費用，並承擔相關的統計監測、信息報送等工作。

    （三）明確評審程序和有效時限。

    慢性腎衰（血透）慢特病門診待遇自參保地醫療保障經辦機構審核通過的下月起享受，有效期三年。各級醫療保障經辦機構要充分利用醫保信息係統，盡量簡化複審資料和複審程序。

    （四）明確待遇保障與結算方式。

    全省範圍內慢性腎衰（血透）慢特病門診待遇統一實行按月度定額醫保結算。定額醫保結算標準內不設起付線，不設先行自付，不區分在職退休，職工醫保報銷90%，職工個人自付定額標準的10%，居民醫保報銷80%，居民個人自付定額標準的20%；定額醫保結算標準外的門診醫療費用由就醫定點醫療機構承擔。例如：省內A地的二甲醫院B，與當地醫保部門簽訂慢性腎衰（血透）慢特病門診服務協議的人均月度定額標準為5000元，參保職工在該醫院進行慢特病門診血液透析治療時達到6000元，參保職工隻需支付月度定額標準的個人自付部分500元，超出定額的1000元醫療費用由醫療機構自行承擔。

    慢性腎衰（血透）參保患者在一個結算周期（一個自然月）內自選的就醫定點醫療機構應保持穩定，參保患者隻能按月度變更就醫定點醫療機構，依診療方案開展門診血液透析治療，其選擇的就醫定點醫療機構和診療方案應在參保地醫療保障經辦機構登記。參保患者如需變更慢性腎衰（血透）就醫定點醫療機構和診療方案的，應向參保地醫療保障經辦機構申請變更登記。同一個結算周期內（一個自然月內），參保患者在非登記醫療機構的門診血液透析治療費用，原則上不納入月度定額醫保結算。

    （五）明確異地就醫管理

    慢性腎衰（血透）參保患者異地門診就醫，須在參保地經辦機構辦理就診定點醫療機構登記，發生的醫療費用原則上均須通過異地聯網直接結算。因特殊情況未能直接結算的，應按照參保地相關規定申請手工報銷。異地聯網直接結算不降低醫保報銷比例。省內異地就醫，按照就醫地月度定額標準醫保結算；省外異地就醫，因為國家醫保信息平台功能的限製，慢性腎衰（血透）慢特病待遇以參保地的月度定額標準為最高限額進行月度限額結算，超過月度限額的慢特病門診醫療費用由參保患者自行承擔。例如：省內C地參保退休職工李某在省外D醫院進行血液透析治療，C地的月度定額標準為4500元，由於省外醫保異地聯網結算係統不支持定額結算模式，隻能轉為限額結算模式，李某在D醫院門診血液透析治療每月醫療費5800元，醫保異地聯網結算係統隻能按照每月4500元的標準限額結算，李某除了要支付個人自付部分的450元，還需要支付超過限額部分的1300元，合計個人支付醫療費用1750元。

    （六）穩步推進慢性腎衰治療相關耗材、藥品集中帶量采購

    醫療保障部門穩步推進慢性腎衰（血透）相關醫用耗材、藥品集中帶量采購。省級醫療保障部門有序開展血液透析治療使用頻率較高的醫用耗材和藥品集中帶量采購，各級醫療保障經辦機構應根據醫用耗材、藥品價格變化情況，調整定點醫療機構醫保服務協議中的月度定額醫保結算標準。

    三、監督與管理

    （一）衛生健康部門

    各級衛生健康部門應加大對定點醫療機構的慢性腎衰（血透）慢特病門診治療工作監督檢查，加強對醫療質量、病曆書寫、服務效率、服務質量的評估和監督。

    （二）醫療保障經辦機構

    各級醫療保障部門應積極探索開展智能監控和智能審核，加強醫保服務協議管理，加大目標考核力度，保障醫保基金安全，維護參保患者的醫療保障合法權益。

    （三）參保患者

    參保患者不得通過偽造、變造、隱匿、塗改、銷毀醫療文書、醫學證明、會計憑證、電子信息等有關資料騙取醫療保險基金，不得利用醫療保障待遇轉賣醫用耗材、藥品等醫療資源非法獲利，不得將本人的醫保憑證交由他人冒名使用。

    （四）定點醫療機構

    定點醫療機構為參保患者提供醫療服務時，應嚴格執行國家衛生健康委員會製定的《血液淨化標準操作規程》，以合理檢查、合理治療、合理用藥為基本原則，規範醫療服務行為，依法依規、科學合理使用醫保基金，主動接受醫療保障部門、衛生健康部門的監督。