解讀《湖南省醫療保障定點醫藥機構相關人員醫保支付資格管理實施細則（試行）》

       一、出台背景

    （一）國家有部署

    1.早在2011年，國務院辦公廳在《國務院辦公廳關於印發醫藥衛生體製五項重點改革2011年度主要工作安排的通知（國辦發〔2011〕8號）》中明確提出，逐步將醫保對醫療機構醫療服務的監管延伸到對醫務人員醫療服務行為的監管。此後在2016年、2017年，《國務院關於印發“十三五”深化醫藥衛生體製改革規劃的通知》《國務院辦公廳關於進一步深化基本醫療保險支付方式改革的指導意見》《“健康中國2030”規劃綱要》等文件均提出，積極探索將醫保監管延伸到醫務人員、醫療服務行為。

    2.2020年4月，中央深改委會議審議通過《關於推進醫療保障基金監管製度體係改革的指導意見》，強化了醫保基金監管的頂層設計，提出“完善醫保對醫療服務行為的監控機製，將監管對象由醫療機構延伸至醫務人員，將監管重點從醫療費用控製轉向醫療費用和醫療服務績效雙控製”，將建立醫保支付資格管理製度明確為一項深化改革任務。

    3.《關於加強醫療保障基金使用常態化監管的實施意見》明確提出，“強化定點醫藥機構自我管理主體責任”“對相關責任人員，可按照醫保協議中止醫保支付資格”，明確對相關責任人員暫停醫保支付資格的要求。

    4.《醫療保障基金使用監督管理條例》第十三條也明確賦予醫保部門“中止相關責任人員涉及醫療保障基金使用的醫藥服務”的職權。

    5.黨的二十屆三中全會，再次對“加強醫保基金監管”提出明確要求。

    （二）現實有需要

    1.建立醫保支付資格管理製度是解決醫保基金監管現實難題的迫切需要

    近年來，在各級醫保部門持續高壓打擊之下，定點醫藥機構違法違規使用醫保基金行為依然屢查屢犯、屢禁不止、麵廣量大。究其原因，根本在於傳統監管模式隻能處罰醫藥機構，無法“監管到人”“處罰到人”，少部分違法違規人員覺得無關痛癢，有恃無恐。一方麵，對大型醫療機構或其科室暫停、解除醫保服務協議影響群眾看病就醫，醫保部門在處罰時難免投鼠忌器。即便下決心對嚴重欺詐騙保的大型醫療機構或科室暫停、解除醫保服務協議，也容易對未參與騙保的醫務人員造成誤傷。另一方麵，對欺詐騙保的小型醫療機構、零售藥店，暫停或解除醫保服務協議雖然對群眾看病就醫影響較小，具有可操作性，但一些小型醫療機構改頭換麵成本低，加之人員流動性大，很容易變換執業或就業單位。因此，有必要創新監管方式，精準監管到人，堅持激勵與約束並重，激發醫務人員規範使用醫保基金的內生動力，將醫保支付資格管理製度作為應對嚴峻複雜基金監管形勢、維護醫保基金安全的治本之策。

    2.建立醫保支付資格管理製度是最大程度保護醫務人員、“治未病”的溯源治理之策

    醫務人員手握處方“一支筆”，處於醫保基金使用鏈條的關鍵環節，是維護醫保基金安全的重要力量。發揮好醫務人員的主觀能動性，能有效防止相當一部分違法違規問題的發生，對於做好醫保基金監管工作十分重要。建立醫保支付資格管理製度，通過“駕照式記分”對相關責任人員記分，既通過梯度記分達到警示教育目的，又避免記分範圍寬泛，暫停或終止醫保支付資格僅針對部分嚴重的行為，有效發揮震懾作用，主動約束手中“一支筆”。2025年3月，最高人民法院、最高人民檢察院、公安部聯合出台《關於辦理醫保騙保刑事案件若幹問題的指導意見》，明確“定點醫藥機構（醫療機構、藥品經營單位）以非法占有為目的，騙取醫療保障基金支出的，對組織、策劃、實施人員，依照刑法第二百六十六條的規定，以詐騙罪定罪處罰”“定點醫藥機構的國家工作人員，利用職務便利，騙取醫療保障基金，依照刑法第三百八十二條、第三百八十三條的規定，以貪汙罪定罪處罰”。建立醫保支付資格管理製度，引導醫務人員從源頭上加強自律管理，是“治病救人”“治未病”的溯源治理之策，能夠有效防止犯罪行為發生，最大程度保護醫務人員。

    二、政策依據

    根據《醫療保障基金使用監督管理條例》（中華人民共和國國務院令第735號）、《醫療機構醫療保障定點管理暫行辦法》（國家醫療保障局令第2號）、《零售藥店醫療保障定點管理暫行辦法》（國家醫療保障局令第3號）、《國家醫保局、國家衛生健康委、國家藥監局關於建立定點醫藥機構相關人員醫保支付資格管理製度的指導意見》（醫保發〔2024〕23號）和《國家醫療保障局辦公室關於印發〈醫療保障定點醫藥機構相關人員醫保支付資格管理經辦規程（試行）〉的通知》（醫保辦發〔2024〕34號）等，省醫保局、省衛生健康委、省藥品監管局聯合製定了《湖南省醫療保障定點醫藥機構相關人員醫保支付資格管理實施細則（試行）》《以下簡稱《實施細則》》。

    三、主要內容

    《實施細則》共23條，主要是對《關於建立定點醫藥機構相關人員醫保支付資格管理製度的指導意見》（醫保發〔2024〕23號）和《醫療保障定點醫藥機構相關人員醫保支付資格管理經辦規程（試行）》（醫保辦發〔2024〕34號）要求細化的內容進行了明確，包括立法目的、適用範圍、部門職責、信息共建共享、責任認定、記分標準、記分結果應用、修複途徑和有關要求等內容。其中，附件2《湖南省定點醫療機構違法違規違約使用醫療保障基金責任認定細則》，是根據定點醫療機構和市縣醫保部門的共同要求製定的，主要目的是對全省定點醫療機構違法違規違約使用醫療保障基金責任認定行為進行規範探索，不斷促進醫保支付資格管理工作規範統一、客觀公正。